[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Madame/Monsieur]
le juge des libertés et de la détention de [lieu]
Tribunal
de grande instance de [lieu]
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : demande de mainlevée d'une
hospitalisation sans consentement
Lettre
recommandée AR
[Madame/Monsieur]
le juge des libertés et de la détention,
Je soussigné(e)
[Madame/Monsieur] [Nom
& prénom], né(e) le [date]
à [lieu], domicilié(e)
à [adresse précise] et exerçant la
profession de [profession], par la
présente, forme une demande tendant à obtenir la mainlevée d'une
hospitalisation sans consentement.
En effet, une
hospitalisation sans consentement a été décidée le [date]
à la demande du préfet de [lieu] à
l'encontre de [Madame/Monsieur] [Nom
& prénom], né(e) le [date]
à [Lieu], domicilié(e)
habituellement à [adresse précise] et
exerçant la profession de [profession].
Par suite,
l'individu sus-cité fut hospitalisé le [date]
au sein de [indiquer le nom
et la nature de l'établissement spécialisé], situé
[adresse de l'établissement].
Or, le [date],
le préfet de [lieu] avait été saisi
dans le cadre d'une requête de mainlevée de cette mesure.
Si l'autorité préfectorale a opposé son refus à la levée de
l'hospitalisation d'office :
Cependant,
l'autorité préfectorale a opposé son refus et ce, par une décision
en date du [date].
Si l'autorité préfectorale n'a pas fait suite à la requête :
Cependant,
l'autorité préfectorale n'a jamais fait suite à cette requête, ce
qui équivaut à un refus implicite.
Je maintiens le
fait qu'une mainlevée de l'hospitalisation de [Madame/Monsieur]
[Nom & prénom] s'avérerait
opportune et nécessaire dans la mesure où [indiquer
clairement et précisément les raisons de votre demande].
En vous
remerciant de l'attention que vous porterez à ma demande, je vous
prie d'agréer, [Madame/Monsieur] le
juge des libertés et de la détention, l'expression de mes
salutations distinguées.
[Signature]