Modèle de lettre :Demande de prise en charge psychiatrique sans consentement de l’intéressé (hospitalisation d’office)

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en octobre 2020

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MAJ en
octobre 2020

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

En France, en vertu de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, un individu présentant d'importants troubles psychiatriques peut, sans son consentement, faire l'objet d'une hospitalisation dans un établissement spécialisé. En effet, outre le préfet, les tiers ayant un intérêt à agir peuvent demander la prise en charge d'un individu souffrant de troubles graves.

Cependant, ce type de demande est conditionné par l'existence de deux conditions préalables, ainsi que le prévoit l'article L3212-1 du Code de la santé publique :

  • les troubles dont souffre l'individu sont suffisamment graves pour empêcher son consentement ;
  • les troubles dont souffre l'individu nécessitent une prise en charge immédiate et une surveillance constante.

Notice : Demande de prise en charge psychiatrique sans consentement de l’intéressé (hospitalisation d’office)

La demande d'hospitalisation par un tiers peut émaner de toutes personnes ayant un intérêt à agir : membres de la famille, proches, professionnels de santé, etc.

Une telle requête doit être adressée au directeur d'un établissement habilité et librement choisi par le requérant. Si le directeur de l'établissement accepte l'internement de l'intéressé, il avertira le procureur de la République du lieu de l'établissement et du lieu de domicile de l'interné.

En outre, cette demande se matérialise par un courrier dont la forme avec accusé de réception est préconisée. Précisant les motifs pour lesquels l'hospitalisation est requise, elle sera accompagnée des informations suivantes :

  • les nom, prénom, profession, âge et domicile du demandeur et de la personne pour laquelle la requête est formulée ;
  • la nature des relations entre le demandeur et l'individu pour lequel la requête est formulée.

Enfin, cette demande s'accompagnera impérativement de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours, constatant l'état mental du patient et la nécessité d'une hospitalisation.

Modèle de lettre

[Nom & prénom]

[Adresse]

[Madame la Directrice/Monsieur le Directeur]

[Nature et nom de l'établissement spécialisé]

[Adresse de l'établissement spécialisé]

[Ville], le [date]

Objet : hospitalisation d'office sur demande d'un tiers

Lettre recommandée AR

[Madame la Directrice/Monsieur le Directeur],

Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu], domicilié(e) à [adresse précise] et exerçant la profession de [profession], par la présente, requiers qu'il soit procédé à l'hospitalisation d'office de [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu], domicilié(e) à [adresse précise] et exerçant la profession de [profession].

En effet, il apparaît que la personne sus-désignée est atteinte de troubles mentaux nécessitant une prise en charge immédiate et une surveillance constante. En outre, ces troubles sont suffisamment graves pour empêcher son consentement. Il apparaît véritablement que [indiquer clairement et précisément les troubles évoqués], ainsi qu'en attestent les deux certificats médicaux ci-joints.

Si la personne à l'origine de la demande d'hospitalisation entretient un lien de parenté avec l'individu atteint de troubles :

Enfin, je précise que j'entretiens avec cet individu un lien de parenté [indiquer le lien de parenté].

Si la personne à l'origine de la demande d'hospitalisation entretient un lien professionnel avec l'individu atteint de troubles :

Enfin, je précise que j'entretiens avec cet individu un lien professionnel [indiquer le lien professionnel].

Si la personne à l'origine de la demande d'hospitalisation entretient un lien professionnel pour des raisons médicales avec l'individu atteint de troubles :

Enfin, je précise que j'entretiens avec cet individu un lien professionnel d'ordre médical [indiquer le lien professionnel d'ordre médical].

En vous remerciant de l'attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, [Madame la Directrice/Monsieur le Directeur], l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande de prise en charge psychiatrique sans consentement de l'intéressé (hospitalisation d'office) en PDF

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