Formulaire :Requête en conversion d'une peine d'emprisonnement en jours-amende

[Nom & prénom]

Si l'individu condamné n'est pas incarcéré :

[Adresse]

Si l'individu condamné est incarcéré :

[Nom du lieu de détention]

[Adresse du lieu de détention]

[Madame/Monsieur] le juge de l'application des peines

Tribunal de grande instance de [lieu du tribunal compétent]

[Adresse]

[Ville], le [date]

1. Objet : demande de conversion d'une peine d'emprisonnement en jours-amende

Lettre recommandée AR

[Madame/Monsieur] le juge de l'application des peines,

Si l'individu condamné n'est pas incarcéré :

Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu] et domicilié(e) à [adresse précise], par la présente, forme auprès de votre haute autorité une demande de conversion d'une peine d'emprisonnement en jours-amende.

En effet, j'ai été condamné(e) par un jugement du tribunal correctionnel [lieu du tribunal correctionnel] à une peine privative de liberté de [x] mois fermes et ce, en date du [date du prononcé de la décision].

Si l'individu condamné est incarcéré :

Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu] et actuellement incarcéré(e) à [lieu précis de détention], par la présente, forme auprès de votre haute autorité une demande de conversion d'une peine d'emprisonnement en jours-amende.

En effet, j'ai été condamné(e) par un jugement du tribunal correctionnel de [lieu du tribunal correctionnel] à une peine privative de liberté de [x] mois fermes et ce, en date du [date du prononcé de la décision]. Étant incarcéré(e) depuis le [date du début d'incarcération], la durée de la peine restant à exécuter est ainsi de [x] mois.

Or, je désirerais bénéficier d'une mesure d'aménagement, à savoir une conversion de cette peine d'emprisonnement en jours-amende conformément aux dispositions des articles 132-57 et 131-5 du Code pénal.

Aussi, je tiens à préciser que mes ressources [quotidiennes/mensuelles/trimestrielles/annuelles] s'élèvent à [x] euros et correspondent à [indiquer le nom et la nature des ressources].

Si l'individu condamné a à sa charge un loyer :

Parallèlement, et pour cette même période, je supporte des charges s'élevant à [x] euros, car je verse un loyer de [x] euros à [indiquer la personne ou la société destinataire du loyer].

Si l'individu condamné a à sa charge une pension alimentaire :

Parallèlement, et pour cette même période, je supporte des charges s'élevant à [x] euros, car je verse une pension alimentaire de [x] euros à [indiquer la personne destinataire de la pension alimentaire].

Si l'individu condamné a à sa charge un crédit :

Parallèlement, et pour cette même période, je supporte des charges s'élevant à [x] euros, car je rembourse un crédit de [x] euros sur [x] mois à [indiquer la personne ou la société créancière].

Si l'individu condamné a à sa charge d'autres dépenses :

Parallèlement, et pour cette même période, je supporte des charges s'élevant à [x] euros, ayant à ma charge [indiquer la dépense assumée].

En vous remerciant de l'attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, [Madame/Monsieur] le juge de l'application des peines, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]