[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Madame/Monsieur]
le procureur de la République Tribunal de grande instance de [lieu
du tribunal compétent]
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : demande de dispense d'inscription
d'une condamnation au bulletin n° 2 du casier judiciaire
Lettre
recommandée AR
[Madame/Monsieur]
le procureur de la République,
Je soussigné(e)
[Madame/Monsieur] [Nom
& prénom], né(e) le [date]
à [lieu] et domicilié(e)
à [adresse précise], par la présente,
forme auprès de votre haute autorité une demande de dispense
d'inscription d'une condamnation au bulletin n° 2 de mon casier
judiciaire.
Si la décision a été prononcée par le tribunal de police :
En effet, le
[date], le tribunal de police de [lieu
où se situe le tribunal de police] a prononcé à mon
encontre une décision de condamnation
dans le cadre d'une contravention de [indiquer
le nom de l'infraction] dont j'ai été reconnu(e)
coupable. J'ai été à cette occasion condamné(e)
à [indiquer le nom et la nature exacts des
peines ou sanctions prononcées].
Si la décision a été prononcée par le tribunal correctionnel :
En effet, le
[date], le tribunal correctionnel de
[lieu où se situe le tribunal correctionnel]
a prononcé à mon encontre une décision de condamnation dans le
cadre d'un délit de [indiquer le nom de
l'infraction] dont j'ai été reconnu(e)
coupable. J'ai été à cette occasion condamné(e)
à [indiquer le nom et la nature exacts des
peines ou sanctions prononcées].
Si la décision a été prononcée par la cour d'assises :
En effet, le
[date], la cour d'assises de [lieu
où se site la cour d'assises] a prononcé à mon encontre une
décision de condamnation dans le cadre d'un crime de [indiquer
le nom de l'infraction] dont j'ai été reconnu(e)
coupable. J'ai été à cette occasion condamné(e)
à [indiquer le nom et la nature exacts des
peines ou sanctions prononcées].
Cependant,
considérant que de telles peines portées au sein de mon casier
judiciaire nuisent à mes intérêts et à ma réinsertion sociale et
professionnelle, je sollicite qu'elles ne figurent pas au sein du
bulletin n° 2 dudit fichier automatisé.
Indiquer le motif de la demande de non inscription des
condamnations :
En effet, je
prépare actuellement le concours [indiquer le
concours préparé et pour quel type de poste].
Ou :
En effet, je
postule actuellement à des postes de contractuel en administration
[indiquer le type de poste et auprès de
quelles administrations].
Ou :
En effet, je
recherche actuellement un emploi d'agent de sécurité.
Ou :
En effet,
j'envisage d'entrer dans une association de [indiquer
le type d'association].
Ou :
[Autre
raison].
En vous
remerciant pour l'attention que vous porterez à ma demande, je
vous prie d'agréer, [Madame/Monsieur]
le procureur de la République, l'expression de mes salutations
distinguées.
[Signature]