Modèle de lettre :Plainte pour atteinte involontaire à l'intégrité physique d'une personne ayant entraîné une incapacité de travail

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[Nom & prénom]

[Adresse]

[Coordonnées du procureur de la République]

[Adresse]

[Date]

Recommandé avec AR

Objet Plainte pour atteinte involontaire à mon intégrité physique ayant entraîné une incapacité de travail inférieure à trois mois

Madame, Monsieur le Procureur de la République,

J'ai l'honneur de porter à votre connaissance les faits suivants.

Le [date des faits], [indiquer la nature des faits en précisant si vous avez été mordu par un chien, si vous vous êtes blessé en faisant une chute sur un sol qui était glissant alors qu'il n'aurait pas dû l'être, si vous avez été victime d'un accident de voiture ou si votre blessure résulte d'une autre cause]. Cet incident est dû au fait qu'une personne a manqué à son obligation de vigilance. Je suis donc conduit(e) à déposer plainte contre cette personne.

Je vous adresse ci-joint le certificat établi par le médecin qui a constaté mes blessures et qui m'a prescrit un arrêt de travail d'une durée de [x] jours.

En vous remerciant à l'avance de donner à cette affaire la suite qui semble s'imposer, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Procureur de la République, l'expression de mes sentiments respectueux.

[Signature]