Modèle de lettre :Demande d'indemnisation à la CIVI suite à infraction et incapacité de travail supérieure à un mois

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en septembre 2021

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MAJ en
septembre 2021

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Si vous avez été victime d'une atteinte à votre personne ayant eu pour conséquence une incapacité de travail dépassant un mois, vous pouvez demander une indemnité réparatrice à la Commission d'indemnisation des victimes d'infractions qui siège au tribunal judiciaire dont dépend le lieu où les faits ont été commis.

L'article 706-3 du Code de procédure pénale dispose que vous avez droit à cette réparation même si votre préjudice corporel résulte de faits involontaires dans la mesure où ils sont répréhensibles pénalement. Il en est de même s'il s'agit de faits ayant entraîné la mort de l'un de vos proches.

Notice : Demande d'indemnisation à la CIVI suite à infraction et incapacité de travail supérieure à un mois

Vous devez faire votre demande d'indemnisation par courrier en respectant les délais suivants :

  • trois ans au maximum à partir de la date de l'infraction,
  • un an au maximum à partir de la décision ayant condamné définitivement le délinquant si des poursuites pénales ont été exercées contre lui.

Votre demande doit être accompagnée de tous les renseignements et de toutes les pièces indiquées par l'article R50-9 du Code de procédure pénale, à savoir :

  • votre état civil complet,
  • votre domicile,
  • des indications relatives à l'infraction, à sa date, à son lieu et à ses circonstances,
  • l'indication de la juridiction auprès de laquelle vous avez déposé plainte,
  • l'indication des organismes qui vous offriront une indemnisation partielle (notamment votre caisse de sécurité sociale et éventuellement votre assurance complémentaire santé),
  • les demandes de réparation ou d'indemnité que vous avez déjà faites ainsi que les sommes dont vous auriez déjà bénéficié,
  • l'ensemble des documents médicaux concernant les lésions que vous avez subies ainsi que les séquelles prévisibles,
  • l'ensemble des pièces qui justifient votre préjudice financier (et notamment votre perte de salaire),
  • le montant de l'indemnité que vous souhaitez obtenir.

Modèle de lettre

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[Nom & Prénom]

[Adresse]

[Coordonnées de la CIVI et du TGI dont elle dépend]

[Adresse]

Le [date]

Objet : Demande d'indemnisation pour infraction ayant entraîné une incapacité de travail dépassant un mois

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de vous informer que le [date de l'infraction dont vous avez été victime], j'ai été victime de [nature de cette infraction]. Il en a résulté que j'ai subi [description de vos blessures]. Par conséquent, j'ai été hospitalisé(e) du [date de votre admission à l'hôpital] au [date de la fin de votre séjour] à [établissement dans lequel vous avez été soigné]. D'autre part, j'ai été inapte à travailler pendant [x] semaines, ce qui a entraîné pour moi une perte de salaire s'élevant à [x] €.

En outre, les médecins qui m'ont soigné(e) pensent que [indiquez avec le maximum de précision les séquelles auxquelles vous devez vous attendre et le handicap temporaire ou définitif dont vous risquez d'être victime].

En conséquence, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me verser une indemnisation s'élevant à [x] €.

Je vous adresse ci-joint l'ensemble des pièces qui doivent être jointes à la demande en vertu de l'article R50-9 du Code de procédure pénale.

En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande d'indemnisation à la CIVI suite à infraction et incapacité de travail supérieure à un mois en PDF

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