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[Nom
& Prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de la CIVI et du TGI dont elle dépend]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : Demande d'indemnisation pour
infraction ayant entraîné une incapacité de travail dépassant un
mois
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur
de vous informer que le [date de l'infraction
dont vous avez été victime], j'ai été victime de [nature
de cette infraction]. Il en a résulté que j'ai subi
[description de vos blessures]. Par
conséquent, j'ai été hospitalisé(e)
du [date de votre admission à l'hôpital]
au [date de la fin de votre séjour] à
[établissement dans lequel vous avez été
soigné]. D'autre part, j'ai été inapte à travailler
pendant [x] semaines, ce qui a entraîné
pour moi une perte de salaire s'élevant à [x] €.
En outre, les
médecins qui m'ont soigné(e) pensent
que [indiquez avec le maximum de précision les
séquelles auxquelles vous devez vous attendre et le handicap
temporaire ou définitif dont vous risquez d'être victime].
En conséquence,
je vous serais reconnaissant(e) de bien
vouloir me verser une indemnisation s'élevant à [x] €.
Je vous adresse
ci-joint l'ensemble des pièces qui doivent être jointes à la
demande en vertu de l'article R50-9 du Code de procédure pénale.
En
vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]